La Primaria agoniza

 

La Primaria agoniza

 

En el Sistema Nacional de Salud no nos cansamos de decir que la Atención Primaria es la puerta de entrada al sistema, y parece que todo consiste en traspasarla y, una vez dentro, las cosas irán más o menos bien, porque para algo tenemos el quinto o el octavo –da lo mismo porque esas clasificaciones suelen pecar de inhomogeneidad de los factores medidos, ya que cada país tiene sus peculiaridades- mejor sistema de salud del mundo.

Antes de 1984 en los consultorios los médicos generales y pediatras pasaban consulta durante 2 horas diarias. Todos los pacientes que se presentaban eran atendidos, "de aquella manera", pero eran recibidos y visto. Eso estaba mal en parte, porque los atendían con poco tiempo para cada uno, pero ellos sabían que se les atendía en el día. A favor, es que tenía la ayuda de una persona que le ayudaba a desnudar y colocar en la camilla a los más ancianos o imposibilitados, le rellenaba las solicitudes de analíticas y las recetas. Ese mismo médico atendía también los avisos a domicilio de los pacientes de su cupo. Eso estaba bien, porque al ser el médico de cada uno, se podían cohibir a la hora de llamar, ya que luego tenían que tratar con él, porque era su médico. Y además permitía una relación médico-paciente muy personalizada. Recuerdo lo que me comentó un compañero de lo que decía su padre, pediatra ya fallecido, de lo importante que era conocer el ambiente donde el niño vivía porque a veces facilitaba el diagnóstico, sobre todo si era en zonas donde las aguas residuales corrían por la calle. En Madrid, en Vallecas en los años sesenta.

Afortunadamente las cosas mejoraron y se celebró en 1978 la Conferencia de Alma Ata con su famoso lema de “Salud para todos en el Año 2000” y su declaración de que la salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no sólo la ausencia de enfermedad. En ese mismo año se crea en España la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria y en 1982 el PSOE llega al gobierno, y por parte de muchos de los nuevos responsables sanitarios se empieza a extender la idea de que un buen número de médicos no son favorables al “cambio” y las enfermeras sí. Debían ser los estudios sociológicos de la época.

Y bajo esas premisas, a partir de 1984, antes incluso de la aprobación de la Ley General de Sanidad, se emprendió la reforma de la Atención Primaria. Y se empezó a hacer de una manera peculiar. Peculiar porque no se centró en la figura del médico como podía haberse hecho imitando al General Practitioner (GP), por ejemplo, sino que, basándose en la Declaración de Alma Ata, se priorizó la prevención y promoción de la salud y el trabajo en equipo, pero sin una definición clara de roles y dependencias entre los profesionales (médicos, enfermeras, trabajadores sociales, farmacéuticos, administrativos, etc.). 

Como primera medida se puso horario a los médicos como en los hospitales y, lógicamente, se les incrementó el sueldo.Se sacaron a las enfermeras de las consultas de los médicos y se crearon las consultas de enfermería. Se explicó que eso iba a ser muy provechoso porque iba a disminuir la demanda, ya que iban a tomar la tensión, glucemias, hacer recetas de crónicos y como que, al hablar con la enfermera ya no iban a tener necesidad de hablar con el médico (se debían creer que era eso a lo iban los pacientes). 

Se implantaron también distintos programas (hipertensión arterial, bronquitis crónica, diabetes, obesidad, artrosis), que al tener revisiones periódicas, permitirían adelantarse a una hipotética consulta a demanda. Se trabajaba con historias clínicas y se hacían sesiones. Hechos positivos en la teoría, pero que nadie ha evaluado suficientemente. Lo que perciben, sin embargo, muchos profesionales de la Atención Primaria, no ideologizados, es decir, los no “afro-cubanos” en el argot sanitario, es que con el funcionamiento actual de la Atención Primarias se producen efectos como:

Intensificar la demanda al infundir el miedo a enfermar, y la sensación de enfermedad en los ciudadanos. Estos pueden estar incluidos en varios programas, lo que es un absurdo a la hora de las revisiones, pues el de la hipertensión las puede tener cada cuatro meses, la diabetes cada dos, etc. Cuando la gente acude a la enfermera a por recetas, toma de tensión etc., muchas veces decide pensar “yaque” estoy, le cuento que esta noche me dolió el brazo izquierdo en la cama; la enfermera le hace un ECG, que le enseña al médico, y éste tiene que ver al paciente, porque un ángor de la noche no se diagnostica en un ECG, sobre todo cuando es un dolor osteoarticular. O les dolía el oído.

Dicho de otra manera, se incrementa la frecuentación: cada español acudió al médico de familia 5,69 veces en el año 2009; a la enfermera 2,86 veces.

Para solucionar el problema del poco tiempo del médico, se informatizaron la historia, las bajas y las recetas. Resultado: el médico tiene menos tiempo para mirar al enfermo. Los pacientes se quejan de que su médico no le mira y no levanta la vista del ordenador, y, además, las aplicaciones informáticas muchas veces no son “amigables” y el ancho de red es insuficiente, lo que hace que el médico tenga que incrementar su atención a la pantalla.

El médico tampoco no tiene ayuda de nadie para pasar a la consulta a los pacientes, tiene que salir a poner orden en la sala de espera, ayudar a desvestir y vestir a personas mayores que acuden solas, etc. Está sobrepasado y no dispone tiempo para verles adecuadamente porque las tareas no médicas le desbordan, y lo que hace es derivar enfermos al especialista para que le ayude a diagnosticar cosas banales pero que no puede ni explorar por falta de tiempo (hace unos día un médico de primaria con nombre y apellidos árabes, me derivaba a una paciente nigeriana porque no la entendía). Y aquí surge uno de los grandes problemas de nuestro SNS, las listas de espera para consulta con el especialista.

Aun así, el médico de primaria tiene las agendas repletas, y en muchos Centros de Salud dan cita hasta con tres o cuatro días de retraso. Es decir, que la puerta no está abierta siempre cuando se necesita

Solución que piensa el paciente: decir que es urgente y el médico designado para urgencias, que además tiene que pasar su consulta diaria, le atiende cuando pueda. Como no tiene tiempo, a poco que ve la cosa plausible, lo deriva a urgencias del Hospital con cualquier excusa, con lo cual el enfermo tendrá que hacer 2 esperas.
Y si no, como los ciudadanos saben que la puerta de los hospitales sí que está permanentemente abierta deciden solucionar su problema acudiendo a Urgencias del hospital, donde a veces tiene que esperar 5-6 horas de media, en fechas pico, pero se le soluciona en el día. Conclusión, cada español acudió a urgencias hospitalarias 1,82 veces el año pasado. Y eso sin contar con los que deciden que vaya el médico a verles; como no va el suyo y piensan que no van a volver a verle no importa mucho que la llamada no esté justificada, pero le verán en el día.

Alma Ata ya ha cumplido 32 años como nuestra Constitución y así como el último Barómetro del CIS recoge la necesidad de reformarla en algunos aspectos, creo que también la organización de nuestra Atención Primaria precisa una reforma, a la que, por otra parte, nos vemos abocados para conseguir la sostenibilidad del sistema. Mis propuestas las expondré en otra entrega, pero si queremos que el paciente realmente sea la piedra angular del sistema sanitario hay que hacer lo que dice el título de este artículo: devolver al médico el protagonismo del acto médico.

Fidel Codex
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